Начальнику отдела по муниципальному 
имуществу и земельным отношениям
Администрации городского поселения 
Данилов Ярославской области
от гр. _____________________________
проживающего_____________________
__________________________________
__________________________________

З А Я В Л Е Н И Е

	Прошу передать в собственность ___________________________________________
							(личную, совместную, долевую)
Занимаемую квартиру по адресу: _________________________________________________

Ф.И.О. (полностью) с учетом лиц,
проходящих срочную службу в Российской Армии или находящихся
в командировке по брони, в местах
лишения свободы, на учебе и т.д.	Родственные отношения  к квартиросъемщику	
% долевого *
участия	Подписи совершеннолетних членов семьи, подтверждающие согласие на приватизацию	

				

				

				

				

				

				

				

				

				

Подписи верны и личности
удостоверены по паспорту ___________________________________________________________
М.П.										Рег. №_________
				Дата _________________________ Дата ________________________
* Указывается только при долевой собственности.
												
Состав семьи __________ чел. ___________						 Таблица№1

Фамилия И.О.	Дата рождения	Родственные
отношения к квартиросъемщику	Данные  паспорта	Дата прописки	
			серия	номер	кем и когда выдан		

							

							

							

							

							

							

							

							
Из них не приватизирует: 
___________________________________________________               	__________________
(фамилия, имя, отчество)			                          		(личная подпись)
___________________________________________________                 __________________
___________________________________________________		 __________________ 
Общая площадь квартиры _________________________________________________ кв.м.
Число комнат                      _________________________________________________
Особые сведения о жилом помещении: (если да, указать нормативные документы).
1.	Служебная площадь, общежитие, коммунальная квартира, квартира в закрытом военном городке _____________________________________________________________ да, нет
2.	Аварийное состояние, не отвечающее санитарно-гигиеническим и противопожарным нормам, ветхое: подлежит капитальному ремонту _________________________да, нет
3.	Дом-памятник истории и культуры _____________________________________да, нет
За указание неправильных сведений подписавшие заявление несут ответственность по закону.
Подпись должностного лица ___________________________________________________
						(должность, ф. и., о., подпись)
				Дата _______________________
М.П. 		Перечисленные в таблице №1 граждане ранее не 
		приобретали бесплатно в собственность жилье.
		Начальник отдела
		по МИ и ЗО  ___________________________
					(подпись)

Примечание:
1.	В случае отказа от приватизации сумма, перечисленная в оплату услуг, возврату не подлежит. 
2.	Заявление действительно в течение 10 дней.