Начальнику отдела по муниципальному 
имуществу и земельным отношениям
Администрации городского поселения 
Данилов Ярославской области
от гр. ___Иванова А.И.______________
проживающего___г.Данилов,________
___ул.Кирова, д.29, кв.1_____________
__________________________________

З А Я В Л Е Н И Е

	Прошу передать в собственность ____долевую________________________________
							(личную, совместную, долевую)*
Занимаемую квартиру по адресу: ___________ г.Данилов, ул.Кирова, д.29, кв.1_________

Ф.И.О. (полностью) с учетом лиц,
проходящих срочную службу в Российской Армии или находящихся
в командировке по брони, в местах
лишения свободы, на учебе и т.д.	Родственные отношения  к квартиросъемщику	
% долевого **
участия	Подписи совершеннолетних членов семьи, подтверждающие согласие на приватизацию	
Иванов Алексей Иванович	квартиросъемщик		(личная подпись)	
Иванова Мирина Васильевна	жена 		(личная подпись)	
Иванова Наталья Алексеевна	дочь		(личная подпись 
после 18 лет)	
Иванова Ольга Алексеевна	дочь		с 14 до 18лет подпись не ставится	
Иванов Сергей Алексеевич	сын		до 14 лет
за своего несовершеннолетнего сына Иванова С.А. подписал Иванов А.И. ***
(подписьопекуна)	
Иванова Екатерина Сергеевна	мать		(личная подпись)	

				

				

				

				

				

Подписи верны и личности
удостоверены по паспорту ___________________________________________________________
М.П.										Рег. №_________
				Дата _________________________ Дата ________________________
*      Личная – только на одного, совместная – только на супругов
**    Указывается только при долевой собственности.
*** То что синим цветом ОБЯЗАТЕЛЬНО прописывается в блаке, подписи ОБЯЗАТЕЛЬНЫ.												

Состав семьи ____5______ чел. ___________						 Таблица№1

Фамилия И.О.	Дата рождения	Родственные
отношения к квартиросъемщику	Данные  паспорта	Дата прописки	
			серия	номер	кем и когда выдан		
Иванов Алексей Иванович	01.05.1957	квартиросъемщик	78 04	311543	07.01.2002
Даниловским РОВД	04.11.1990	
Иванова Мирина Васильевна	11.06.1965	жена 	78 04	474813	15.04.2004
Даниловским РОВД	04.11.1990	
Иванова Наталья Алексеевна	27.12.1986	дочь	78 03	534713	11.02.2001
Даниловским РОВД	04.11.1990	
Иванова Ольга Алексеевна	23.07,1992	дочь	78 04	645437	06.07.2006
Отдел УФМС	30.07.1992	
Иванов Сергей Алексеевич	17.09.1997	сын	I-ГР	635761	04.10.1997
Отдел ЗАГС	04.10.1997	
Иванова Екатерина Сергеевна	12.04.1935	мать	78 02	213658	15.03.2002
Даниловским РОВД	04.11.1990	

							

							
							
Из них не приватизирует: 
__Иванова Екатерина Сергеевна*_______________________               	__________________
(фамилия, имя, отчество)			                          		(личная подпись)
___________________________________________________                 __________________
___________________________________________________		 __________________ 
Общая площадь квартиры ___________60___________________________________ кв.м.
Число комнат                      _________________________________________________
Особые сведения о жилом помещении: (если да, указать нормативные документы).
1.	Служебная площадь, общежитие, коммунальная квартира, квартира в закрытом военном городке _____________________________________________________________ да, нет
2.	Аварийное состояние, не отвечающее санитарно-гигиеническим и противопожарным нормам, ветхое: подлежит капитальному ремонту _________________________да, нет
3.	Дом-памятник истории и культуры _____________________________________да, нет
За указание неправильных сведений подписавшие заявление несут ответственность по закону.
Подпись должностного лица ___________________________________________________
						(должность, ф. и., о., подпись)
				Дата _______________________
М.П. 		Перечисленные в таблице №1 граждане ранее не 
		приобретали бесплатно в собственность жилье.
		Начальник отдела
		по МИ и ЗО  ___________________________
					(подпись)

Примечание:
1.	В случае отказа от приватизации сумма, перечисленная в оплату услуг, возврату не подлежит. 
2.	Заявление действительно в течение 10 дней. 
*      Предоставляется Согласие на приватизацию, заверенное нотариусом